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国医老前辈用药经验小汇辑【中医对现代人的启示】

2015年10月20日 美容护肤 ⁄ 共 29527字 ⁄ 字号 暂无评论 ⁄ 阅读 4,609 views 次
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  章次公运用附子的经验探讨
  
  读完《章次公医案》后,掩卷深思,觉得章次公先生在临证中,擅于运用附子。据初步统计,《章次公医案》中使用附子者141案,占全部医案723案的20%。所用病种包括:内科的感冒、湿温、暑温、温热、温疫、咳喘、肺痨、血证、胸痹、头痛、肝风、肝阳、痹证、腰痛、胃痛、泄泻、痢疾、肿胀、失眠、虚劳、疟疾、黄疸、疝气,妇科之月经不调、痛经、崩漏、胎前、产后,儿科之温病、惊厥、麻疹、泄利,外科之流注、阑尾炎、腹膜炎等,涉及内、外、妇、儿诸科,病种达35种之多充分发挥了附子一药多用的作用。对其运用附子的经验探讨如下:
  
  1、助阳散寒
  
  张元素说附子“大辛大热,气厚微薄,可升可降,阳中之阴,浮中有沉,无所不至。”章氏用附子配伍不同的药物,用以驱逐表里之寒。
  
  1.1、助阳解表章氏用附子解在表之寒,用于治疗阳虚感冒。其经验是无汗配麻黄,以麻黄细辛附子汤为基础;有汗配桂枝,以桂枝加附子汤为基础,扶阳解表。
  
  感冒案(1):女,形寒骨楚,一身拘急不舒,此风寒外束之象;胸闷,喜太息,舌前光红,虽渴欲冷饮,而脉不见洪大,仍见温散。麻黄2g,荆芥5g,紫苏叶6g,川芎5g,枳实9g,神曲9g,全栝楼12g,晚蚕沙9g,杏仁泥12g,甘草3。二诊:药后渴喜冷饮转为思沸饮,此露真寒之本质矣。可见胸闷,喜太息与两脉软数,皆寒为之也。生麻黄3g,炮附片5g,细辛3g,白芷9g,羌活6g,毕澄茄9g,晚蚕沙9g,生姜5g。二诊病机明朗,遂投以麻黄附子细辛汤加味治之。对于感冒风寒汗出而冷者,则用桂枝加附子汤治疗。
  
  感冒案(2):男,老年人各部机能皆形衰减,稍有感冒,遂困惫异常,冷汗如渖。与桂枝汤加附子,咳加紫菀、苔腻加草果。方用桂枝5g,炮附子5g,白芥子5g,杭芍12g,炙紫菀9g,煨草果6g,粉草3g,羌活6g,桑寄生12g,香白芷9g,生姜5g,大枣10g。
  
  其运用附子治感冒完全取法于张仲景,又不拘泥于仲景方,能够针对具体病人的情况灵活加减,故能效如桴鼓。
  
  1.2、驱上中下三焦之寒。《本草正义》记载附子“外则达皮毛而出表寒,里则达下元而温痼冷,彻内彻外,凡三焦经络、诸脏诸腑,果有真寒,无不可治。”因此,章氏除用附子助阳解表以除表寒外,已用于除内脏上、中、下三焦之寒。
  
  1.2.1、散三焦之寒治肺寒咳喘。例:咳喘案。女,肺主皮毛,咳喘而恶寒特甚;肝失调达,因拂逆而右胁作痛。炮附子4.5g,醋炒柴胡4.5g,北细辛1.8g,旋覆花9g,青皮6g,白芍9g。
  
  1.2.2、温散中焦之寒主要用于胃寒泛酸证、胃寒脘痛证以及心下痞证。
  
  例1:胃痛案。男,二诊:非溃疡性疾患,以吐酸为主症者,附子粳米汤、吴茱萸汤皆其选也。炮附子9g,吴茱萸2.4g,半夏12g,党参12g,炙甘草2.4g,粳米12g,生姜3g,大枣10g。此例为胃寒泛酸证。以附子、吴茱萸温胃散寒,不治酸而酸自止。
  
  例2:胃痛案。女,离药则胃部依然攻筑上下作痛,此气体也。阿魏9g,附块9g,荜茇9g,川芎9g,当归9g,黑丑、白丑各9g,五灵脂15g,沉香曲12g,延胡索12g,甘松6g,川朴3g,莱菔子9g。此为胃寒脘痛证,寒则气凝而不通,不通则痛。用附子散寒凝,配行气和血之品,寒凝得散,气血流畅,则疼痛自止。
  
  例3:胃痛案。男,进芳香挥发之属,心下痞满者,自觉有攻筑之状,大便秘结,此五泻心汤之一也。炮附块6g,姜川连1.2g,乌药9g,生枳实9g,蓬莪术9g,熟锦纹9g,炒黄芩5g,槟榔9g,莱菔子9g,谷芽麦芽各9g。心下痞乃寒热互结之邪,单用芳香之品,但升无降,故无效。本方取附、姜、乌药之辛,芩、连、大黄之苦降,清者得升,浊者得降,寒热上下分消,痞满可除。
  
  1.2.3、散下焦之寒章氏主要用于寒凝痛经。
  
  例:痛经案。女,经将行,腹必痛,量多更痛。炮附块4.5g,全当归9g,川断肉9g,金毛脊9g,菟丝子9g,生艾叶9g,延胡索9g,生麻黄4.5g,全蝎3g。本案为寒凝留瘀而致。章氏经验是以附子配麻黄散寒解痉,加全蝎镇痛。
  
  2、温经止痛
  
  祖国医学认为“不通则痛”,“通则不痛”。附子辛温走窜,可温通经脉而止痛。章先生用附子温经止痛主要有三个方面:
  
  痹证案(1):男,先是颈项酸楚,而后关节疼痛,天气阴寒,所苦益甚。生麻黄9g,川桂枝6g,独活9g,西河柳30g,细辛4.5g,炮附块9g,白芷9g,川芎6g。先生认为麻黄、西河柳含有水杨酸,可祛风湿,故用附子温经止痛,配大剂量之麻黄与西河柳散寒温经止痛。二诊“痛大定”。去附子,用祛风湿之品收功。可见附子在此方中,重点在于止痛。
  
  痹证案(2):男,左臂经脉疼痛,上及肩胛,下达肘部。五十以后有之,多属血虚不能营养经脉。附块6g,川芎9g,羌独活各9g,当归9g,秦艽9g,海风藤9g,防风9g,细辛2.4g,鸡血藤12g,桑枝15g,豨莶草12g。亦有配补肾之品的。其次,还可用于神经痛。
  
  腰痛案:男,久坐则腰痛如折,多走则腰酸难禁,行走太快则跌。西医诊断为坐骨神经痛。附块9g,丹皮18g,当归18g,全蝎6g,臭梧桐12g,小金丹2粒(每服1粒)。再次,还可用于头风,取附子辛窜上行而止痛。
  
  头痛案:女,头痛达10年之久。作辍无常,痛剧则呕吐频作,彻夜不寐,痛苦不可名状。治风先治血,古有明训,但追风通络之品仍不可少。炮附块30g,全当归30g,大川芎18g,大蜈蚣18g,炙全蝎18g,制半夏18g,绵黄芪30g,炒枣仁18g,茯苓18g,生白术18g。上药共研细末,3次/d,每服3g,饭后服。
  
  另外,尚可用于内脏寒凝气滞之疼痛,如胃寒脘痛、寒凝胞宫之痛经,例案见前。现代药理学亦证明,附子确有镇痛作用。
  
  3、强心救急
  
  《本草经读》说附子为“回阳救逆之第一品”,章先生多用附子强心救急,用于热病过程中热毒伤及心脏,以及杂病过程中气随血脱、阳随液亡,出现厥脱之危时。在热病过程中,章先生突破了一定到阳亡液脱大汗淋漓时方用附子的惯例,凡见脉来忽数,或极细极软,或面色黄晦黯淡,神疲迷蒙,或体温骤降,汗多而冷者,即用附子。见微知著,防止发展到阳亡的地步。
  
  温热案:男,体弱之人,而病及严重之温邪,缠绵时日,正气更伤。今二候终了,转入极期,高热不退,耳聋、谵语,脉微欲绝,此生死关键系焉。夫正气旺则生,衰竭则死。纯用清温开泄,祸不旋踵。昔张景岳治京师一少年,舌焦神愦,以大剂温补回生,有其书在。炮附块9g,连翘15g,郁金4.5g,鲜石菖蒲30g,鲜生地30g,党参12g,麦冬15g,五味子9g,黑大豆30g(煎汤代水)。本例高热而脉微欲绝,以心阳受伤不能鼓脉,故以附子配生脉散强心复脉;高热不退,阴液受伤,不能上奉而耳聋,故配大剂生地补津;窍闭神昏,故用菖蒲、郁金开窍。热势较盛,深入营血,气血两燔,可与石膏、至宝丹,或牛黄抱龙丸同服。
  
  (儿科)麻疹案:男,麻疹将回之际,看护失当,变证蜂起,今高热不退,气急鼻煽,而面色灰败。生麻黄2.4g,生石膏15g,鲜生地18g,石菖蒲6g,炮附块5g,远志5g,炙紫菀9g,胆星6g,连翘12g,甘草1.5g,杏仁泥15g,牛黄抱龙丸1粒(化服)。本例高热、气急鼻煽,说明邪热亢盛;面色灰败,又露出脱象,故用附子配石膏等。一方面泄热祛痰开肺,一方面强心救逆。在杂病中用附子强心固脱,章先生主要用于大出血、严重泄痢有厥脱之证者。
  
  崩漏案:女,面容与舌皆呈严重贫血,此交行经大量如冲,以致发生脑贫血而厥。炮附片6g,苎麻根12g,潞党参9g,熟地18g,生黄芪9g,生艾叶6g,仙鹤草18g,炮姜炭3g,肉桂末1.2g,(分2次吞),生阿胶24g(烊化)。
  
  痢疾案:女,下腹痛颇剧,汗多肤冷,呕恶频频,舌红,脉沉细。次数者乃为痢疾所忌,高年有此,虚脱之变,指顾间耳。炮附片9g,潞党参9g,全当归9g,杭白芍12g,杏仁18g,元胡9g,马齿苋9g,苦参片4.5g,旋覆花9g(包),伏龙肝90g(煎汤代水)。
  
  (儿科)泄痢案:男,泄泻次数少,但经过一星期之久,四肢厥冷,已属严重,何况又见高热,而脉沉细,心力大衰,非温药不能拨乱反正。潞党参12g,生白术9g,炮姜炭3g,炮附块9g,炙甘草3g,扁豆衣9g,绿升麻3g,陈红茶6g,焦六曲9g,川连1.8g。
  
  4、安神镇惊
  
  失眠、惊厥多属热证实证,但亦有属于阳虚不运,虚阳外扰者。章氏于此多采用附子运阳化湿,或温阳潜镇之法。
  
  失眠案。女,病失眠已久,最近时时作哕,苔白腻满布。因其以往叠用滋阴安神无效,《内经》有云:“胃不和则卧不安”,当先从治胃入手。炮附块9g,大川芎9g,姜半夏24g,北秫米12g,香干松9g,炙甘草3g,肉桂末1.8g(分3次吞)。
  
  (儿科)惊厥案:男,受惊,入寐惊惕,因汗多而小便少,手足不温,予温潜法,此徐小圃法也。淡附片5g,杭白芍9g(炒),云苓9g,煅牡蛎18g(先煎),灵磁石12g(先煎),生白术9g,山萸肉6g,浮小麦9g,细辛1.8g,淡干姜2.4中g,炙甘草3g,肉豆蔻5g。
  
  按:此两案一为失眠,一为惊惕,均用附子温阳。“失眠案”配和胃化痰的半夏秫米汤,“惊厥案”配重镇的牡蛎及磁石,盖因病机不同也。前者苔白腻,作哕,是中阳不振,痰湿为患也;后者因惊惕汗多,是阳气浮越也。章氏认为有些失眠患者,单纯用安神药效果不佳时,适当加入桂、附之类**,每可取效。《章次公医案》失眠共8案,其中四案加用了附子。这个经验是值得吸取的。
  
  5、温阳补虚
  
  凡阳气虚损者,章氏均用附子以温阳。现举二案为例。
  
  肺痨案:女,肺结核如见面浮足肿,表示心脏衰弱,例属难治,加以肌热恶汗,表示毒素弥漫,除甘温外无别法。附块4.5g,黄芪9g,白术12g,山药12g,巴戟天9g,炮姜1.2g,当归9g,山萸肉9g,肉豆蔻6g,益智仁9g,甘草4.5g。
  
  肿胀案:男,因心脏衰弱而水肿,因肿而心脏更衰,往年白昼肿入夜消,今则浸寻益肿不消。如不积极治疗,将来肿势弥漫于腰部即难根治矣。熟地18g,山药9g,肉桂0.9g(分2次吞),炮附块6g,山萸肉9g,丹皮9g,茯苓9g,泽泻9g,破故纸9g,葫芦瓢18g。
  
  张锡纯运用生硫磺学术经验浅识
  
  作者:贾彦波
  
  2007年仲夏,秉烛夜读,学习火神派诸大家的相关论述。阅及《关于附子运用的一些问题》一文,感触良多。文中有谓“附子之用可轻可重。或轻于鸿毛,如李翰卿之少火生气;或重于泰山,如吴佩衡之烈日融冰。定当虚实清楚,切莫少壮混淆。愚以为炮附小量,实是生气之少火,但必内无寒阻时可用,否则徒生郁热,反被诬为热药伤人。炮附所补之火,要在能藏,随证可以甘草伏之,亦可以麦冬、五味降而助之,俾金收水藏,纳入坎宫。”等诸多灼见。至于作者感叹的“确属阴寒之体,用了附子一二个月后仍见效不大,所以我才有用生附子的想法,再者还考虑用硫磺,只是苦于没有这方面的用药经验所以在此请教众医能够指点一二”。其实,早在上世纪二三十年代,近代中医大家张锡纯即有非常丰富的应用硫磺的临床经验。整理成文,敬请指正。此外,山西名医朱进忠、山东已故老中医孙鲁川等对此亦有论述。各见其医案。
  
  关键词张锡纯生硫磺学术经验
  
  张锡纯(1860—1933),字寿甫,河北盐山人。是近代中国医学史上一位值得称道的临床大家。先生从医数十载,内外妇儿皮肤五官诸科皆有涉猎。注重临床实效,尊古而不泥古,学术颇多创新。开中医实验医学一代风气。著《医学衷中参西录》,影响深远。其中十分推崇硫磺,且突破历代本草硫磺有毒说的限制,“自家徐徐尝验,确知其功效甚奇,又甚稳妥,然后敢以治病。”(杨医亚、陈孟恒修订本《医学衷中参西录》29页,下同)并治自家“饮食不忌寒凉,恒畏坐凉处……数年来常于食前服生硫磺如黑豆大一块,约有四厘,甚见效验。”(28页)本文拟就杨医亚、陈孟恒修订本《医学衷中参西录》(石家庄:河北人民出版社出版,1983年)中先生有关运用生硫磺的学术经验做一归纳整理。
  
  1理论发微
  
  先生“初学医时,曾遍尝诸药以求实际。”(418页)对硫磺更是用心品验,多有发挥。概括其要,大致有四:
  
  1、1硫磺无毒论历代医家皆畏硫磺有毒而鲜用之。先生亲身尝验,力主硫磺无毒之论:“盖硫磺原无毒,其毒即其热也。使少服不觉热,即于人分毫无损……更可常服之。”(29页)“择其纯系硫质者用之,原分毫无毒,亦无须多方制之也。”(553页)
  
  1、2硫磺大热,功胜桂、附先生认为“硫磺之性,温暖下达,诚为温补下焦第一良药”。(708页)故凡一切沉寒痼冷之症,如黎明泄泻、小儿久泻、胃寒呕吐、寒饮咳喘、水肿、痛痹、肠风下血、水臌等,“常自觉寒凉”,脉“甚沉细”、“甚沉濡”、“脉沉迟无力”或“微弱欲无者”。先生认为“此乃真火衰微太甚,恐非草木之品所能成功”(163页),“俾服生硫磺而愈”。
  
  1、3提倡生用,小量渐加,以服后移时觉微温为度先生通陨硖逖椋熬醴坪弥?u>硫磺,犹不若径服生者其效更捷。盖硫磺制熟则力减,少用无效,多服又有温燥之弊,服生硫磺少许,即有效又无他弊也。”?/SPAN>29页)又谓:“欲其热力充足,服之可以补助元阳,温暖下焦,究不若择纯质生硫磺服之之愈也。”(554页)根据患者年龄大小、体质胜衰、病情轻重,或服绿豆粒大,或如黄豆粒大,或如玉秫粒大,“徐徐加多,以服后移时觉微温为度。”验之临床,“其用量,初次可服细末一钱,不觉热则渐渐加多,一日之极量,可至半两,然须分四五次服下。”(648页)
  
  1、4饭前内服,可长期服用先生指出,“无论病在上在下,皆宜食前嚼服,服后即以饭压之。”(30页)“更可长服也。”“十余年间,用生硫磺治愈沉寒痼冷之病不胜计。”(29页)翻检《医学衷中参西录》中所涉病案,每累服数月,量至数两、数斤。
  
  先生总结服生硫磺的反应,除了肿消、胃和、痢停、泻止、喘平、痛定、溲利等等病症的迅速消失外,还包括饮食加多、肌肉顿长、面有红色、不畏寒冷、身体强壮等。“今邑中服生硫磺者数百人,莫不饮食加多,身体强壮。”(29页)
  
  2验案举要
  
  先生认为,凡一切沉寒痼冷之症皆可服用生硫磺。据笔者初步统计,《医学衷中参西录》中涉及应用生硫磺病案凡二十二则,医论医话六则。病症包括水肿、黎明泄泻、小儿久泻、痢疾、胃寒呕吐、寒饮咳喘、受寒腿痛、下焦虚寒腰疼、大便下血、水臌、肾虚不育症、癃闭、心肺阳虚大气下陷证等,归纳整理如下:
  
  2、1水肿治水肿小便不利,其脉沉迟无力,自觉寒凉者,先生创用加味苓桂术甘汤(苓桂术甘汤加人参、干姜、乌附子、威灵仙)。服数剂后,小便微利,其脉仍沉迟如故,或微弱欲无者,此乃真火衰微太甚,恐非草木之品所能成功,用此汤送服生硫磺末适量,以补助相火。若不觉温暖,体验渐渐加多,以服后移时觉微温为度。(硫磺)诸家本草谓其补火之中有行水之力(163页)。
  
  例1一叟年近六旬,得水肿证。小便不利,周身皆肿,其脉沉细,自言素有疝气,下焦常觉寒冷。余曰:欲去下焦之寒,非服硫磺不可。且其性善利水,施之火不胜水而成水肿者尤对证。为开苓桂术甘汤加野台参三钱、威灵仙一钱,一日煎渣再服,皆送服生硫磺末二分。十日后,小便大利,肿消三分之二。下焦仍觉寒凉,遂停汤药单服硫磺试验,渐渐加多,一月共服生硫磺四两,周身肿尽消,下焦亦觉温暖。(28页)
  
  2、2泄泻先生指出“下焦寒凉泄泻及五更泻者,皆系命门相火虚衰。确能补助相火之药,莫如硫磺,且更莫如生硫磺。”(630页)为拟坎中丹。又治黎明腹痛泄泻,先生发明加味四神丸。先生指出,其人或元阳之根柢素虚,当脐之处,或兼有凝寒遮蔽,以致黎明腹痛泄泻。用四神丸治之,病轻者可愈,病重者服之,间或不愈,故又加花椒、硫磺之大补元阳者以助之,而后药力始能胜病也。(138页)“愚屡次品验此药,人之因寒作泻者,服之大抵止泻之时多。更有五更泻证,服他药不效,而放胆服硫磺即愈者。”(553页)
  
  此外,治小儿乳汁不化,或失乳,米谷不化,频频滑泻,或吐泻交作,日就赢瘦者,俾用生硫磺,常获奇效。
  
  例2一孺子三岁失乳。频频滑泻,米谷不化,瘦弱异常。俾嚼服生硫磺如绿豆粒大两块,当日滑泻即愈,又服数日,饮食加多,肌肉顿长。后服数月,严冬在外嬉戏,面有红光,亦不畏寒。(29页)
  
  例3一数月孺子,乳汁不化,或吐泻交作,常常啼号,日就赢瘦。其啼时蹙眉,似有腹痛之意。俾用生硫磺三厘许,乳汁送服,数次而愈。(30页)
  
  2、3痢疾治痢久,脓血腥臭,肠中欲腐,兼下焦疲惫,气虚滑脱者,先生制方“三宝粥”(生山药一两,轧细熬粥,送服三七末、鸦胆子)。愈后,复受凉,旧证反复,脉象微弱,至数不数者,仍用山药粥送服生硫磺,至心微觉热。(146页)先生反复垂示:“痢之偏寒者,当以硫磺为最要之药。”(553页)“其性热而能通,故以治寒痢最宜也。”(553页)
  
  例4卢姓妇,年五十六岁。于夏季下痢赤白,迁延至仲冬不愈。延医十余人,服药数百剂,皆无效验。余诊之,脉象微弱,至数略数,饮食减少,头目时或眩晕,心中微觉烦热,便时下坠作疼,然其不剧。询其平素,下焦畏凉。是以从前服药,略加温补,上即烦热,略为清理,下又腹疼泄泻也。为拟“三宝粥”,一日连服两次,其病遂愈。后旬余,因登楼受凉,旧证陡然反复,日下十余次,腹疼觉剧。其脉象微弱如前,至数不数。俾仍用山药粥,送服生硫磺末三分,亦一日服两次,病愈强半。翌日又服一次,心微觉热。继又改用前方,两剂痊愈。(146页)
  
  例5李氏妇,年过四旬,患痢三年不愈,即稍愈旋又反复。其痢或赤或白或赤白参半,且痢而兼泻,其脉迟而无力。平素所服之药,宜热不宜凉,其病偏于凉可知。俾先用生山药细末,日日煮粥服之,又每日嚼服蒸熟龙眼肉两许,如此旬日,其泻已愈,痢已见轻。又俾于服山药粥时,送服生硫磺细末三分,又兼用木贼一钱,淬水当茶饮之,如此旬日,其痢亦愈。(624页)
  
  例6何ⅹⅹ,年三十许,下痢脓血相杂,屡治不愈。其脉微弱而沉,左三部几不见,诸般饮食皆懒下咽,下痢一昼夜二十余次,每欲痢时,先觉腹中坠而且疼,细审病因,确系寒痢无疑,其所下者如烂炙,杂以脂膜。此诚肠溃疡之证见也。遂俾用生硫磺细末,掺熟面少许为小丸,又重用生山药、熟地黄、龙眼肉,煎浓汤头煎次煎各送服生硫磺八分许,连服十余剂,共服生硫磺二两半,其痢始愈。(480页)
  
  例7曾治一人,因久居潮湿之地,致下痢,三月不愈。所下者紫血杂以脂膜,腹痛后重。或授以龙眼肉包鸦胆子方,服之,下痢与腹痛益剧,后愚视之,其脉微弱而沉,左部几不见。俾用生硫磺研细,掺熟面少许,作丸。又重用生山药、熟地黄、龙眼肉煎浓汤送服。连服十余剂,共计服生硫磺两许,其痢始愈。(147页)
  
  例8刘ⅹⅹ,于初秋得痢证甚剧。其痢脓血粘稠,脉象弦细,重诊仍然有力。治以通变白头翁汤,两剂痊愈。隔旬余,痢又反复,自用原方治之,病转增剧,复来院求诊。其脉弦细兼迟,不任循按,知其已成寒痢,所以不受原方也。俾用生怀山药细末煮粥,送服小茴香细末一钱、生硫磺细末四分,数次痊愈。(550页)
  
  例9张姓媪,年近五旬,于孟秋得痢,两旬不愈。所下者赤痢杂以血水,后重腹疼,继则痢少泻多,亦兼泻血水,上焦烦热,噤口不食,闻食味即恶心欲吐,头目眩晕,不能起床,其脉关前浮弦,重诊不实,两尺则微弱无根,一息五至,病人自觉心中怔忡,精神恍惚,似难支持,此乃虚极将脱之兆也。遂急用净萸肉、生怀山药各一两,大熟地、龙眼肉、白龙骨各五钱,生杭芍、云苓片、炙甘草各二钱,俾煎汤两盅,分两次温服下。初服一次,心中即觉安稳。尽剂后,少进饮食,泻痢亦少止。又服原方加生地黄四钱,炙甘草改用三钱,煎汤两盅,分两次温服下,每服一次送服生硫磺细末二分半,日服一剂,数日痊愈。(551页)
  
  例10杨ⅹⅹ,年三十五岁,于季秋因下痢成肠溃疡证。所下者渐成血水,杂以脂膜,其色腐败,其气腥臭,每腹中一觉疼即须入厕,一昼夜二十余次,身体赢瘦,口中发干,心中怔忡,其脉左右皆弦细,其左部则弦而兼硬。经培养气血,解毒化淤生新之品服后,病见大愈,然大便仍一日数次,血粪相杂,因思此证下痢甚久,或有阿米巴毒菌伏藏于内,拟方中加消除此毒菌之药治之。药用龙眼肉、生怀山药、熟地黄、甘草煎汤,送服生硫磺、鸦胆子。
  
  先生认为,方中鸦胆子为治血痢要药,并善治二便下血;硫磺为治阿米巴痢之毒菌要药,二药并用,则寒热相济,性味和平奏效当速也。(744页)
  
  2、4呕吐先生指出:“从来呕吐一证,多因胃气冲气,并而上逆”所致。(126页)为此,特制订镇逆汤、薯蓣半夏粥,重用代赭石、半夏、吴萸等平冲降逆,和胃止呕。而对寒湿伤胃,呕吐痰涎,脉极迟濡,虽“投以大热之剂”不效者,“俾嚼服生硫磺”取效。
  
  例11一人年十八九,常常呕吐涎沫,甚则吐食。诊其脉象甚迟濡,投以大热之剂毫不觉热,久服亦无效验。俾嚼服生硫磺如黄豆粒大,徐徐加多,以服后移时觉微温为度。后一日两次服,每服至二钱,始觉温暖。共服生硫磺四斤,病始除根。(29页)
  
  例12张氏妇,年二十余,胃寒呕吐,所吐之食分毫不能消化,医治半年无效,虽投以极热之药亦分毫不觉热,脉甚细弱,且又沉迟。知其胃寒过甚,但用草木之品恐难疗治。俾用生硫磺细末一两,分作十二包,先服一包,过两旬钟不觉热,再服一包。又为开汤剂干姜、炙甘草各一两,乌附子、广油桂、补骨脂、于术各五钱,厚朴二钱,日煎服一剂。其硫磺当日服至八包,犹不觉热,然自此即不吐食矣。后数日,似又反复,遂于汤剂中加代赭石细末五钱,硫磺仍每日服八包,其吐又止。连服数日,觉温热,俾将硫磺减半,汤剂亦减半,唯赭石改用三钱。又服二十余日,其吐永不反复。(554页)此先生生平用硫磺治病用量最大者。
  
  2、5寒饮咳喘因心肺阳虚,致脾湿不升,胃郁不降,饮食不能运化精微,变为饮邪。饮邪“停于胃口为满闷,溢于膈上为短气,渍满肺窍为喘促,滞腻咽喉为咳吐痰涎。”(60页)脉常“弦迟细弱”。先生为拟理饮汤。即苓桂术甘汤加干姜、白芍、橘红、川朴而成。阳气虚馁,寒饮极胜,脉甚细迟者,加附子;仍不效者,“非草木之品所能挽回,俾服生硫磺。”先生谆谆教诲,“此方大能补助上焦之阳分,而人之元阳,其根柢实在于下,若更兼服生硫磺,以培下焦之阳,则奏效更速。”(648页)
  
  例13一叟年六十有一,频频咳吐痰涎,兼发喘逆。人皆以为劳疾,未有治法。诊其脉甚迟,不足三至,知其寒饮为恙也。投以拙拟理饮汤加人参、附子各四钱,喘与咳皆见轻而脉之迟仍旧。因思脉象如此,非草木之品所能挽回,俾服生硫磺少许,不觉温暖,则徐徐加多,两月之间,服生硫磺斤余,喘与咳皆愈,脉亦复常。(30页)
  
  例14一妇人年五旬,上焦阳分虚损,寒饮留滞作咳,心中怔忡,饮食减少,两腿畏寒,卧床不起者已二年矣。医者见其咳嗽怔忡,犹认为阴分虚损,复用熟地、阿胶诸滞泥之品,服之病亦剧。后愚诊视,脉甚弦细,不足四至,投以拙拟理饮汤加附子三钱,服七八日咳嗽见轻,饮食稍多而仍不觉热,知其数载沉疴,非程功半载不能愈也。俾每日于两餐之前服生硫磺三分,体验加多,后服数月,其病果愈。(30页)
  
  2、6痛痹风寒湿三气杂至,合而为痹。其寒气胜者为痛痹。治当“温补宣通之剂”。不效,或愈而食复者,先生投以生硫磺。
  
  例15一人年四十许,因受寒腿疼不能步履。投以温补宣通之剂,愈后,因食猪头(先生按:猪头咸寒与猪肉不同,具开破之性,其咸寒与开破皆与腿之虚寒作疼者不相宜也)反复甚剧,疼如刀刺,再服前药不效。俾每于饭前嚼服生硫磺如玉秫粒大,服后即以饭压之。试验加多,后每服至钱许,共服生硫磺二斤,其证始愈。(30页)
  
  例16窦ⅹⅹ,年过三旬,于孟冬得腿疼证。患者禀赋素弱,下焦常畏寒凉,一日因出门寝于寒凉之屋,且铺盖甚薄,晨起遂病腿疼。初疼时犹不甚剧,数延医服药无效,后因食猪头肉其疼陡然加剧,两腿不能任地,夜则疼不能寐,其脉左右皆弦细无力,两尺尤甚,至数稍迟。此证因下焦相火虚衰,是以易为寒侵,而细审其脉,实更兼气虚不能充体,即不能达于四肢以运化药力,是以所服之药纵对证亦不易见效也。此当助其相火祛其外寒,而更加补益气分之药,使气分壮旺自能运行药力以胜病也。处方:野党参六钱、当归五钱、怀牛膝五钱、胡桃仁五钱、乌附子四钱、补骨脂三钱、滴乳香三钱、明没药三钱、威灵仙钱半。连服五剂,腿之疼稍觉轻而仍不能任地,脉象较前似稍有力。问其心中服此热药多剂后仍不觉热,因思其疼在于两腿,当用性热质重之品,方能引诸药之力下行以达病所。上方去当归、威灵仙,加白术三钱、生硫磺一钱。前八味煎汤,送服硫磺末五分,至煎渣再服时,又送服剩余五分。将药连服八剂,腿疼大见轻减,可扶杖行步,脉象已调和无病,心中微觉发热,俾停服汤药,每日用生怀山药细末七八钱许,煮作茶汤,送服青蛾丸三钱,或一次或两次皆可,后服至月余,两腿分毫不疼,步履如常人矣。(735页)
  
  例17族兄ⅹⅹ,少时恃强,恒于冬季半冰半水之中捕鱼,冒受寒湿,至生两腿作疼,甚时不能屈伸,并腿上若胡桃大疙瘩若干,至今已三十年。先生认为此病其寒在骨,非草木之品所能奏效,必须服矿质之药。俾先用生硫磺细末五分,于食前服之,日两次,品验渐渐加多,以服后觉心中微温为度。果用此方将腿疼之病除根。(584页)
  
  2、7大便下血或因劳心劳力过度,复因饮酒过度,或寝处寒凉遂得此证。先生或治以坎中丹,或加生硫磺、鸦胆子于滋阴固气,化腐生肌之药中。
  
  例18高ⅹⅹ,年三十六,外出受凉得大便下血证。每日下血数次,或全是血,或兼有大便,或多或少,其下时多在夜间,每觉腹中作疼,即须入厕,夜间恒苦不寐。其脉迟而芤,两尺尤不堪重按,病已二年余,服温补下元药则稍轻,然终不能除根,久之,则身体渐觉赢弱。此下焦虚寒太甚,其气化不能固摄而血下陷也。视其从前所服诸方,皆系草木之品,其质轻浮,温暖之力究难下达,当以矿质之品温暖兼收涩者投之:生硫磺、赤石脂各半斤,共研细过罗,先空心服七八分,日服两次,品验渐渐加多,以服后移时微觉腹中温暖为度。后服至每次二钱,腹中始觉温暖,血下亦渐少。服至旬余,身体渐壮,夜睡安然,可无入厕。服至月余,则病根拔除矣。(708页)
  
  例19袁ⅹⅹ,年三十二岁,先因劳心过度,心中时觉发热,继又因朋友宴会,饮酒过度,遂得大便下血证。自孟夏下血,历六月不止,每日六七次,腹中觉疼即须入厕,心中时或发热,懒于饮食。其脉浮而不实有似芤脉,而不若芤脉之硬,两尺沉分尤虚,至数微数。此证临便时腹疼者,肠中有溃烂处也。心中时或发热者,阴虚之热上浮也。其脉近芤者,失血过多也。其两尺尤虚者,下血久而阴亏,更兼下焦气化不能固摄也。此宜用化腐生肌之药治其肠中溃烂,滋阴固气之药固其下焦气化,则大便下血可愈矣。药用生怀山药两半、熟地黄一两、龙眼肉一两、净萸肉六钱、樗白皮五钱、金银花四钱、赤石脂四钱、甘草二钱、鸦胆子八十粒、生硫磺八分。前八味煎汤,送服鸦胆子、生硫磺各一半,至煎渣再服时,仍送服其余一半。上药连服三剂,下血已愈,心中亦不觉发热,脉不若从前之浮,至数如常。而其大便犹一日溏泻四五次,继投以健胃固肠之剂。(706页)
  
  2、8水臌水臌有因凉而成者,其脉必细微迟弱,或心中觉凉,或大便泄泻。宜用花椒目六钱,炒熟捣烂,煎汤送服生硫磺末五分。若服后不觉温暖,可品验加多,以服后移时微觉温暖为度。盖利小便之药多凉,二药乃性温能利小便者也(572页)。
  
  2、9肾虚不育症先生指出:“欲求嗣续者,尤宜补益男子之精髓,以为作强之根基……方书中所载助肾之药,唯用鹿角所熬之胶,其性阴阳具补,大有益于肾脏……若其人相火衰甚,下焦常觉寒凉者,可与生硫磺并服。鹿角胶仍含化服之。又每将饭之先,服生硫磺末三分,品验渐渐加多,以服后移时微觉温暖为度。”(575页)
  
  2、10小便因寒闭塞“诸家本草,皆言硫磺之性能使大便润小便长,用于此证,其暖而能通之性适与此证相宜也。”(752页)
  
  例20石ⅹⅹ,年三十二岁,因受寒过甚于仲冬得小便不通证。病初得时,西医院曾先予导尿治疗。初虽稍利,继则小便仍不出。遂求为诊治。其脉弦细沉微,不足四至,自言下焦疼甚且凉甚,知其小便因受寒而凝滞也,斯当以温热之药通之。疏方:野党参五钱、椒目五钱、怀牛膝五钱、乌附子三钱、当归三钱、干姜二钱、小茴香二钱、生明没药二钱、威灵仙二钱、甘草二钱。将药煎服一剂,小便通下,服至三剂,腹疼觉凉痊愈,脉已复常。俾停服汤药,日用生硫磺钱许研细,分作两次服,以善其后。(751页、481页)
  
  2、11心肺阳虚兼大气下陷证大气下陷一证,历代先贤皆未发微。先生初习医时亦未知也。迨经临床细心体验,广涉方书,发皇古义,推陈出新,终于识见此证。先生“深悯大气下陷之证,医多误治。”(34页)乃制升陷汤、回阳升陷汤、理郁升陷汤、醒脾升陷汤系列,详加阐释。其中,心肺阳虚,又大气下陷者,患者常心冷、背紧、恶寒,时觉短气。先生指出,“欲助心肺之阳,不知升下陷之大气,虽日服热药无功也。”(51页)故每先投回阳升陷汤内服,嗣气短已愈,继服生硫磺以善后。“必有大气以斡旋之,其功用始彰耳。”(51页)
  
  例21一童子,年十三四,身心具觉寒凉,饮食不化,常常短气,无论服何热药,皆分毫不觉热。其脉微弱而迟,右部兼沉。知其心肺阳分虚损,大气又下陷也。为制回阳升陷汤:生黄芪八钱、干姜六钱、当归四钱、桂枝尖三钱、甘草一钱。服五剂,短气已愈,身心亦不若从前之寒凉。遂减桂枝之半,又服数剂痊愈。俾停药,日服生硫磺分许,以善其后。(51页)
  
  2、12腰疼治下焦虚寒腰疼绵绵不止,先生仍推荐服用生硫磺。
  
  例22一妇腰疼绵绵不止,亦不甚剧,诊其脉知其下焦虚寒,治以温补下焦之药,又于服汤药之外,俾服生硫磺末一钱,日两次,硫磺服尽四两,其疼根除。(735页)
  
  3临床新用
  
  笔者临床二十年来,学习先生运用生硫磺的独到经验,凡遇沉寒痼冷之症,投草木之品不愈,辄效法先生应用生硫磺,或开手即以生硫磺杂于草木之品中径投之,恒取效验。除上文所列先生惯用诸病症外,他如寒湿带下症、宫寒不孕症、小儿遗尿症、中老年阳痿、前列腺增生症等等,均用来得心应手,效出神奇。如治中老年阳痿患者,凡症见腰膝酸软、畏寒肢冷,便溏囊缩、阴湿阴冷、夜尿频多、小便清长、或滴沥不净、性欲淡漠、勃起不坚者,制有验方强力振鼓丸温肾壮阳,化淤起痿,恒于方中加入生硫磺适量,多可取得满意效果。限于篇幅,仅举家母腹泻案一则,“窥一斑而见全貌”也。
  
  回忆二十年前,家母每值冬令,腹部冷凉,肠鸣便泻,自觉腹部冷气频生,无休无止,用家母的话说:“无论吃进多烫的食物到了腹中都是寒凉的”。遍服中西药物不效。复经505神功元气袋、十味暖脐膏、独角膏外用亦无效。时笔者初涉中医,正读《医学衷中参西录》,知是沉寒痼冷为患,乃宗先生“坎中丹”之意,以生硫磺30克、赤石脂30克、肉桂5克,共研细末,装0号胶囊,令饭前每服1至2枚,未尽剂而愈。至今未复发。
  
  张琪教授临证用大黄经验
  
  大黄,是临床治疗各种急慢性病的良药,明代杰出医药学家张景岳谓“夫人参、熟地、附子、大黄实乃药中之四维,人参、熟地者治国之良相也,附子、大黄者乱世之良将也。”古代名医有用药如用兵的论述,并多次赞誉大黄具有尖锐攻击,无坚不摧之力,斩关夺将,犁庭扫穴之能,能祛邪止暴,拨乱反正,定祸乱而致太平,故名之曰“将军”。导师黑龙江省中医研究院、省中医医院张琪教授,善于运用大黄,笔者侍诊在侧,于其博大精深中觅得一鳞半爪,介绍如下。
  
  一、通里攻下急救建功
  
  葛洪《肘后备急方》中第一味常备急救药即是大黄,大黄是中医治疗急危重症最常用的药物,认为大黄具有下瘀血,破癥瘕积聚,荡涤胃肠,推陈致新的功效。现代医学发现,大黄能够活血化瘀,改善微循环,清除胃肠道内细菌和病毒,促进新陈代谢。张老临床应用大黄治疗急症主要有以下几个方面。
  
  1.高热大黄苦寒,泄下攻积,清热泻火解毒。生大黄能够泻热毒,破积滞,行瘀血,用于实热便秘,谵语发狂,时行热疫,能宣一切气,泄壅滞水气,利大小便,去五脏湿热秽浊。张老临床用于邪毒入里,郁而化热,结于肠腑,阻滞不通者,每获良效。见症为壮热如潮,腹胀腹痛,腹满拒按,神昏谵语,大便不通或下利清水,一般剂量为15g,最多曾用至50g.
  
  曾治疗一重症病毒性脑炎病人,郭某,男,34岁,持续高热40℃,伴有抽搐神昏,辨证为暑厥,病人大便2周未行,以大承气汤鼻饲,6小时1次,进药2剂,体温降至38.5℃,抽搐消失,再进2剂,泄下硬粪块少许,体温降至37.5℃左右,改大黄为25g,再进2剂,泻下大量污水黏液,体温转至正常。
  
  各种原因引起的中枢性高热,临床表现为体温持续39℃以上,体表无汗,可出现相对缓脉,或血常规白细胞正常,应用物理降温,及一般解热药和糖皮质激素类药大多无效。张老认为这时应用大剂量生石膏、生大黄,清热解毒通腑泻热不仅可以有效退热,而且能减少并发症,提高病人生存质量。
  
  另外,张老根据大量临床实践提出,对于高热神昏、躁动抽搐病人,辨证往往为阳明腑实证,病人一般在重症监护病房,经西医胃肠减压,以及各种引流插管术等,病情危重,有的甚至肠鸣音消失。由于大量应用抗菌素,易造成集体菌群失调,口腔霉菌感染,所以有时舌诊并不典型,此时应以腹部症状为主,凡腹部胀满拒按者,均可投以峻下之剂,急下存阴。此举可以促进胃肠蠕动恢复正常,泄下在里之瘀热毒邪积聚,确有一泻而解之功。`
  
  2.急腹症张老认为六腑的生理特点是气机运行,泻而不藏,满而不实,动而不静,以通为顺,也以通为用,故“不通则痛”为急腹症的主要病机。所谓不通,一是气血瘀滞,经络阻塞,二是胃肠被有形实邪所阻滞,二者相互影响,其主要病理特点为实热壅滞,气血瘀滞,胃肠阻塞。因属于急危重症,故选药攻下之力宜猛,用量宜足。张老曾用大黄40g,收效良好。大黄、芒硝为治疗急腹症的要药,如邪热积聚较久,大便坚实,难以攻下,则必须借芒硝之软坚散结润下之功,硝黄合用,相互协同,荡涤胃肠实热,效果甚佳。
  
  一“小肠坏死”术后病人高某,男,57岁,术后腹胀难忍,无排气、排便,呃逆呕吐不止,诊为“高位绞窄粘连性肠梗阻”。因采取保守治疗,行胃肠减压,24小时引出胃液2000ml,多次灌肠后,仍无排气,有少许粪便,小便黄赤量少。病人呃逆声响,呕吐频繁,难以入睡,舌淡苔黄厚腻,脉沉滑有力。先用旋覆代赭汤解其呃逆。处方:生赭石30g(单包),大黄15g,旋覆花20g,厚朴20g,枳实15g,姜半夏20g,黄连15g,黄芩15g,莱菔子25g,水煎少量多次频服。服药2剂,呃逆基本消除,但仍无排气排便,仍呕吐,腹胀程度较前略有减轻。治以通腑泄热,破气活血开瘀。处方:海藻30g,大黄25g,青皮20g,厚朴15g,枳实15g,桃仁20g,三棱15g,莪术15g,莱菔子20g,赤芍20g,生赭石30g,番泻叶15g(后下),甘遂末5g(单包冲服)。服药2剂后,泻下大量秽浊粪块夹有污水,病人随之排气,呕吐、腹胀基本消失。西医复查,肠粘连大部分缓解,以上方去甘遂,大黄减为10g,加西洋参、白术等逐渐调养,共服药月余。随访2年,状态稳定。
  
  3.中风经临床实践,张老发现中风虽有阳闭、阴闭之分,但以阳闭较为多见。阳闭辨证大多为实热郁结,气血上逆,在治疗上应以泻其实热为主;阴闭者辨证多为痰浊闭塞清窍,治疗应以豁痰开窍为主。阳闭者以大便闭结不通为主要表现,甚至大便7~8日1行,此时神志不清为腑实不通,邪热内扰,导致心神昏蒙所致。治疗当以通腑泻浊,化痰清热为主。
  
  张老临证时一般喜用大黄,泻下攻积,清热泻火解毒,同时配以化痰之品,若大便得行,腑实得通,则病人即可转危为安。大黄用量可根据病情,一般15g~25g为宜。腑实严重者,可加芒硝软坚散结,以增强泻下之功。阳闭者脑出血,其病机多因邪热迫血妄行,导致血溢脉外,正所谓“热伤血络”。大黄除清热作用之外,还具有止血化瘀的作用,因邪热而导致出血者,邪热除则血自止。且脑出血的特点与其他部位出血不同,离经之血难以排出体外,瘀阻于局部,即为瘀血。此时单用止血之药,往往徒劳无功,而大黄既能泻下攻积,通腑泻热,又能化瘀止血,故大多收效满意。
  
  李某,男,64岁,脑出血,以内囊——基底节区为主,约35ml。病人神志昏迷,右半身瘫痪,口眼歪斜,牙关紧闭,喉间痰声响亮如曳锯,小便自遗,颜色黄赤,大便7日未行,腹部拒按,舌红绛,苔黄厚而干,脉弦滑数而有力。诊为中风之中脏腑,辨证为阳闭,病情特点为痰热内阻,腑实不通,清窍闭塞。治以化痰清热,通腑泻浊,活血祛瘀,开窍醒神。处方:生大黄10g,姜半夏20g,胆南星15g,陈皮20g,黄连20g,黄芩15g,生栀子15g,石菖蒲20g,郁金20g,水蛭5g,生地15g,玄参20g,寸冬20g,菊花15g(后下),白蒺藜15g,甘草10g。水煎鼻饲,每4小时1次。给药3剂,牙关已开,小便已基本自知,大便仍然未排,舌红,舌苔黄厚,脉弦滑数而有力。此为痰热与内结之实稍减,前方改生大黄为15g,加芒硝15g(烊化),加枳实20g,厚朴15g。又进药3剂,排大便3次,意识逐渐转为清醒,能简单对话,舌红,苔黄白而干,喉间痰鸣基本消失。一诊处方再进3剂,神志基本清楚,语言表达基本流利,但右侧半身不遂无明显变化,以大秦艽汤、补阳还五汤、地黄饮子交替加减化裁,又服药50余剂而基本痊愈,随访至今稳定。
  
  4.顽固性水肿张老治疗肝硬化重症腹水、肾病综合征高度腹水、结核性腹膜炎高度腹水,往往用大黄、甘遂,配以枳实、厚朴、三棱、莪术、槟榔、牵牛子之类,效果满意。
  
  大量腹水,胀满严重者,一般健脾利水之剂无效,然而峻剂攻下,容易损伤正气,同时腹水消退后,腹胀减轻,只可暂时宽松,停药后腹水又再度聚集,腹胀如故。此时如果不用峻剂攻下,则水无出路,病情必生他变。因此只要肝硬化病人尚未出现便血昏迷,肾病综合征以及结核性腹膜炎病人一般状况可,尚在可攻之时,张老往往果断应用峻剂攻水,以消除其胀满,常用舟车丸加减化裁。以甘遂、大戟、芫花攻逐脘腹之水,上三药先以醋炙后再入药,以减少对胃肠道的刺激。以大黄、牵牛子荡涤胃肠实热,泻下攻积,其用量根据病人体质以及蓄水程度而定。大黄一般用量为15g,最多曾用到50g,但要注意中病即止及适时减量。药后排出大量水样便,随后小便增多,此时张老再用茯苓导水汤之类健脾行气,使尿量逐渐增加,腹水也随之逐渐消除。
  
  曾经治一肝硬化病人王某,44岁,肝炎后肝硬化失代偿期,一般状态较差,身体羸瘦不支,面色黧黑,巩膜黄染,口唇干燥,高度腹水,腹部膨隆,B超显示肝脏已明显缩小,脾肿大位于肋下3横指,脘腹胀满不能饮食,大便不爽,3日1行,小便黄赤量少,舌质红,舌苔白厚而干,脉沉弦滑。辨为肝胆血瘀,无力运化,湿邪困脾,郁而化热,水湿与邪热交互为患。处方:生大黄15g,茵陈蒿50g,生栀子15g,枳实15g,厚朴15g,半夏25g,泽泻15g,陈皮15g,黄连15g,黄芩15g,砂仁10g,知母15g,姜黄15g,猪苓15g,茯苓15g,白术20g,甘草10g。水煎,每日1剂。服药7剂,尿量有所增加,腹部略觉宽松。前方加槟榔20g,二丑各20g,甘遂末5g(冲服),水煎,每日1剂。服药7剂,尿量显著增加,24小时2500ml左右,大便基本1日1行,去甘遂,改大黄为10g、茵陈蒿为30g,病人先后服药30余剂,腹水全消,又以鳖甲煎丸之类加减,服药半年余,肝功基本正常,可上班正常工作。
  
  5.吐血、衄血、血尿阳明为多气多血之经,若阳明热盛上亢,则可引起血随气逆,发为吐血、衄血,一般止血药效果不理想。生大黄苦寒泻热降逆,能使邪热除,逆气降,而血归其经。《金匮要略》中泻心汤,大黄与黄连、黄芩合用,即以大黄为主药,直入阳明,降逆清热。张老曾以大黄与代赭石、黄芩、黄连合用治疗多例急性吐血、衄血,不仅起效迅速,而且远期疗效巩固,基本无复发。其辨证要点为舌质红绛,舌苔干少津或色黄,脉滑实有力。
  
  尿血的病因甚多,属邪热蕴藉,迫血妄行,血溢脉外者,张老必用大黄与桃仁泻热化瘀止血。大黄为泻热止血良药,凡急慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、泌尿系感染,症见舌质红或红紫,脉滑数而有力,小便短赤,无论肉眼血尿或者是镜下血尿,屡用屡验,但大黄用量宜小,以5g~10g为宜,防止用量过多。大黄不仅止血,且有清热利水之功,八正散中加入大黄5g,治疗热淋往往事半功倍。
  
  二、清热化瘀通利软坚
  
  张老善用大黄治疗前列腺疾病,认为慢性前列腺炎及增生的主要病机为肾虚导致膀胱气化失司,日久湿热瘀血阻滞。治疗上强调扶正与祛瘀并重,补益肾气助膀胱气化以扶正,清热利湿活血软坚以祛瘀。在祛瘀的问题上,主张清热泻火与消痰软坚并用,以大黄、桃仁为药对。生大黄泻下攻积,清热泻火解毒,活血祛瘀,既泻阳明实热,又通利小便,化痰止血;桃仁活血化瘀,润肠通便,擅治血结、血燥、血秘。大黄与桃仁配伍即取法《伤寒论》桃仁承气汤之意,活血化瘀,通利泻热,消瘀滞、破瘀血以利水道,治疗下焦蓄血。大黄又可治尿道痛,为治疗前列腺炎及增生的良药,但应注意用量,一般为7g~15g,多则易致泄泻;桃仁一般用量为15g~20g。方中加入大黄、桃仁不仅起效迅速,而且远期近期效果均好。
  
  三、蠲除浊毒维护肾功
  
  慢性肾功能衰竭,张老大多辨为湿浊邪毒贮留。邪毒郁久化热,湿热上泛,脾胃升降失司,转枢不利,出现胃脘胀满,恶心呕吐,口气秽浊,周身以及口中有氨味,舌体肥大,舌苔垢腻,脉弦滑或沉滑。其治用大黄苦寒清泻热结,蠲除浊毒,同时配以砂仁、草果仁、苍术、藿香芳香醒脾,化湿辟秽,二者相互调济,既不苦寒伤胃,又无辛燥伤阴之弊,用后肌酐尿素氮得以迅速有效下降,其临床症状也常常随之而愈。大黄一般以醋炙后入药,用10g~15g,具体用量应根据病人大便次数加以调节,以每日2~3次为宜,且泄下物应为基本成形的软便,而不应为稀水,防过分泻下,损伤胃气。中医治疗慢性肾功能衰竭大多从泻下立论,以不同的药物、不同的途径促使肌酐尿素氮,从大便乃至皮肤等其他途经排出体外,其中大黄的应用频率最高。张老认为,大黄为苦寒泻热药,临床用于慢性肾衰,表现为舌质红,舌苔黄,大便干燥闭结,辨证为湿热浊毒内阻的较为适宜。
  
  典型病例刘某,女,47岁,2002年6月17日初诊。既往慢性肾小球肾炎病史19年,慢性肾功能不全发现5年,病人面色萎黄无华,头晕腰酸,倦怠乏力,舌质淡紫,苔薄白,脉沉细无力,大便溏泄,1日2~3次,血清肌酐512.3mmol/L,尿素氮14.24mmol/L,尿蛋白(++)。辨证为脾肾两虚,湿浊内阻。治以补脾益肾,辅以化浊活血。处方用白芍、川芎各15g,生地、当归各20g,红参15g,白术、何首乌、菟丝子各20g,茯苓、半夏、桃仁、丹参、陈皮、山萸各15g,大黄7g,甘草10g,水煎服。病人服药21剂,体力明显增加,大便1日1~2次,成形。效不更方,再服28剂,血清肌酐345.6mmol/L,尿素氮9.18mmol/L,尿蛋白(-)。病人先后服药114剂,血清肌酐159.4mmol/L,尿素氮8.25mmol/L。病人除仍稍觉乏力之外,无明显不适。|`
  
  四、泻热清心豁痰醒神
  
  张老观察狂躁型精神病大多由痰火扰心所致,以大黄与礞石、甘遂、菖蒲、郁金、芒硝、厚朴等合用治疗,屡用屡验。其临床表现大多为颜面红赤,双目怒视,头痛不寐,大便闭结不通,舌质红,舌苔黄或黄厚腻,脉弦滑有力,呼号怒骂,浑不知人,不避亲疏,力大异常,打人毁物,甚则登高而歌,弃衣而走等一系列阳热亢奋的症状,治疗以泻热化痰为主,其中大黄用量宜10g~15g,可用到30g,同时配伍礞石、甘遂、菖蒲、郁金、芒硝、厚朴等,病情特严重者可加大甘遂用量。
  
  刘某,女,24岁,因婚姻问题而发病,终日躁扰不宁,打人毁物,夜不能寐,脉沉实而有力,舌质绛,苔黄厚腻,先投以礞石滚痰丸,大黄用20g,加桃仁、郁金、菖蒲,服药7剂,病情无明显变化,加入甘遂10g,芒硝15g,从服第2剂药起,每日泻下7~8次,精神症状明显好转,家属惟恐泻下次数过多,病人难以承受。张老但言此病为痰热郁结,化火扰心所致,应除恶务尽,防止复发,坚持服药。病人继续服药后,大便次数逐渐减少至每日2~3次,神志进一步好转,连续服药月余,病情基本痊愈,随访至今,状态稳定。
  
  张老认为此例始终大黄与甘遂、礞石同用,一度泻下较重,但不泻则痰热不能尽除,继续服药泻下次数反而减少,为邪气渐退之兆,同时神志逐渐清醒,说明治疗得当,用药不必拘泥于定式。另外,芒硝、甘遂毕竟属于峻药,作用猛烈,临证时重证则合用,并要注意防止病重药轻或峻剂轻投。
  
  赵绍琴妙用荆芥经验浅识
  
  笔者有幸于80年代跟随赵绍琴恩师身边进修,亲耳聆听赵老教海,深得其传。现将赵老临床妙用荆芥之经验,介绍于诸同遭,以便临证参考。
  
  1、荆芥的功能与临床应用
  
  l.1祛风解表荆芥穗味辛性温,其性升浮,善能发汗祛风解表邪。凡风寒柬表而致头痛寒热,无汗,周身痛楚之表闭证,用之最宜,常配入复方应用。园其温而不操.疏风之功擅长,故又常以之配入大队辛凉蔬解之品而治风热感冒初起,如银翘散用之以加强疏风散热之力。此因其配伍而异其用,可谓通治感冒之良药也。
  
  1.2清头目利咽喉荆芥体轻升散,上行于头面空窍而有清头目利咽喉之功。凡风邪上犯头目诸窍,而致头目眩晕、头昏鼻塞、耳目不清等症,无同其有无寒热身楚等全身症状,皆可用此以除风邪,风邪击则头目清,诸窍清利臭。至于咽喉痛用之者,亦取其疏风利窍之功也,如清咽利膈汤、六昧汤等即是其例。
  
  l.3散风胜湿以治痹痛荆芥为疏风圣品,此人皆知之。古云:风以胜湿,洵为至理。凡风邪阻于脉络,湿邪田阻气机。症见周身痛楚,项背强直,四肢关节疼痛,肌肤麻木不仁等,用此有一举二得之妙。至于某些风湿性关节炎,关节红肿疼痛,已成热痹者,则当于京血活瘀配入本品,庶免其寒凉凝涩之弊,又无温散助热之虞。决不可为了“哨炎”而纯用苦寒之药。
  
  1.4治风热瘾疹皮肤瘙痒若风湿之邪入于营分,蕴郁化热而发瘾疹奇痒难忍,夜间尤甚,搔之不已,皮肤遍起片状红疹,治疗必须疏风祛湿,凉血活癣。故为治疗瘾诊必用之品。古云:“治风先治血.血行风自灭”。所谓血行非指纯用血分药,乃令血行流通之意耳。风药自可通络宜郁行滞,故不可缺也。
  
  1.5除颜面�斜颜面神经麻痹而成口眼�斜,考其原因甚多,总属阳明经络受病,以阳明之脉上行于面也。若单纯风邪袭于阳明络分.则当用荆芥以散风郛则愈矣。若阳明腑实.大便秘结而致口�不遂,必候其积滞化.腑气通。病当向愈,方中宜加用荆芥穗以助其活络之功,则收效更捷矣。故曰:荆芥为阳明扦经之药。凡头面诸疾属用明经络受病者,用荆芥自能行诸药直达病所。但若
  
  属肿瘤压迫颜面神经,则荆芥无功臭。
  
  l.6助脾消食荆芥辛温芳香,故能醒脾开胃。胃主受纳,脾主运化,可消化之职。若中州湿阻寒凝,脾胃运化失职.胃不能纳,脾不能化,诸病生矣。荆芥辛温芳化,温以通阳,芳以化浊.为醒脾开胃之佳品。凡湿邪困阻中宫.用此得心应手,其效超过甘温补中之品。若属湿阻中宫,胸闷不畅,肺气不宜,中满而气逆,用宜散、温中、化湿等法皆不效者,于对症方中加入本品,用之甚灵。
  
  1.7治诸出血证荆芥炒炭用能入血止血,故为止血要药,可用于多种出血证候。
  
  ①肠风便血肠风者乃风邪留恋于肠中而致便血不止,荆芥普除风邪,炒炭后入干血分搜剐肠络中之风邪,故治肠风便血,其效甚捷。若便血之由湿热下迫者,用之尤良,以风能胜湿故也,当配黄柏、山栀,则下焦湿热必去而愈。
  
  ②吐血盈口多是胃热上迫,或肝郁逆上,用炒荆芥既能疏风(火郁发之),又能止血(血见黑则止),且有疏解肝郁和血之效。故治吐血有效。惟肝硬化食道及胃底睁脉曲张破裂所致的胃大出血及肿瘤出血则当从外科处理,不可延误。
  
  ③崩中出血妇女非经期,子宫忽然大盘出血名崩中,其原因甚多,若因暴怒之后,气郁且热,下迫胞宫而致崩中者,除用止血凉营之剂外,必须配以疏调解郁之品和之,荆芥可为首选,况且又具入血止血之功,妇人带下用荆芥既是升和疏肝之电,与崩中证虽不同.其义有相通之处。
  
  1.8破结解毒为疮家圣药疮疡之为痛全是气血壅滞,热郁不散,结聚戚毒,轻则为痢肿,甚则为疗毒。推究其病机,一言以蔽之曰,结郁为病也,若郁开结散,则何毒之生?荆芥开郁疏调营卫,有开郁散结之功。凡疮疡初起宜宜解热毒,不使增重,重者清热解毒,然无论热郁轻重,皆当疏调开郁为法,故以荆芥为要药。若是后期已成虚疮者,自当补益气血,然纯补须防其留邪为患。故疮家早、中、晚各期均宜酌情配以荆芥,故日疮家圣药也。
  
  1.9升阳一般认为,升阳药物当选柴、葛、升麻之属似乎已成定局,然不知凡是风药,则每有升阳之意,况剂芥入阳明气分而疏调升和,入厥期血分而解郁和血,性温而不燥,通三焦而和营卫,非若柴葛升麻升散之过,麻桂羌独而辛散者过刊也。故欲升阳者,当选用荆芥,不亦宜乎?
  
  2荆芥的临床配伍应用举例
  
  荆芥是辛苦温、芳化升和之品,以辛走气,炒入血,既解郁又通阳,芳香疏经,升和醒中,不论表病里疾,在气在血,皆可应用,配伍得法,其效甚捷。举例如下。
  
  2.1荆芥配黄芪既能益气同表,又能疏调气血,荆芥助黄芪补中而兼化湿郁,使益气无满中之虑,补益而无恋邪之患。
  
  2.2荆芥配防风防风辛甘微温.解表升浮,疏肝泄肺,为祛风要药。二药相伍,则疏散风邪之功更捷,举凡风邪为患,皆当荆防井用,以收除风之效。又因其皆能疏肝泻肺,故又用于肝热日久,肺热郁结,上焦风热所致的肝热头痛、风火头眩、肝热日赤等症。病虽为热症而不避其辛温者,取其替能解郁,所谓火郁发之也。
  
  2.3荆芥配芜活羌活昧辛苦性温,气雄而散,昧薄而升.入步阴厥阴气分,配荆芥以理游风,祛风湿而利关节。羌活专行气分,荆芥兼能入血.俱善祛风胜湿,合用则有协同作用,而为风湿痹痛之要药。肝经郁热时又可疏散其郁结。惟当注意实热或虚火时慎用。
  
  2.4荆芥配黄芩黄芩味苦.泄中焦实火,酒炒上行于肺.郁热上焦,风湿阻于中、上二焦时,以荆芥配黄芩用之最妥。以其既能疏风清热,又能泄火祛湿邪,故能表里两解.而治风热化火,郁于中上二焦者。
  
  2.5荆芥配木赋木贼体轻而中空.味苦微温,能发汗.擅退目翳。目翳的产生多是肝热郁火,上蒸于目。目为火户,肝家主之,风热入于足厥阴肝、足少阳胆,必用术贼祛之,配以荆芥者,以其入肝而善祛风热也。
  
  2.6荆养配地榆地榆苦酸微寒,性沉而涩八下焦,凉血分,主治肠风、崩中、血痢等因热郁下迫血分而致出血之疾。凡出血之证,清则血止,过凉则寒凝,甚则血分瘀塞,为害非浅。如配以荆芥,既能清血分之郁热而止血,又能调和血分以畅气机。习惯上炒黑用之.如有营卫不和或湿邪留恋,则不必妙用。
  
  2.7荆芥配大黄大黄大苦大寒,走而不守,荡涤肠胃,推陈致新,因其性猛,故号将军.又八血分,有化瘀生新之力,配以荆芥,能倍增其力,且将其引入气分,既能温以化瘀活血以通络,又能避免其攻之过猛,故有表里合用,气血双调之功。
  
  2.8荆芥配白术白术味甘苦温,燥湿健脾,补中益气,常用参苓共为补中之剂,今配合荆芥旨在防其滞膈满中之弊,因荆芥普能宜郁化湿,疏调气机,疏化升和,故能醒中阳,消痞满,助运化,增强参术的补益作用。
  
  2.9荆芥配川楝子川楝苦寒入肝经泻火解郁,常用于肝经郁热所致的胃脘痛、少腹痛、疝痛等症,惟其病机属热者方宜,若寒痛则不宜用。川楝为厥阴气分之药,配以荆芥,借其升和疏调之力,能增强疏肝解郁之效,更能解除湿邪郁热,故用金铃子散时加八荆芥炭,则收效更佳。
  
  2.10荆芥配片姜黄片姜黄苦辛性温。入脾肝经,为血中之气药,有下气破血,除风消肿之功,亦为行气开郁之物,故升降散用之以升降气机之用,若配以荆芥疏肝解郁,则开郁疏调,流通气机之力益增,二药配伍,广泛用于诸郁不开。如气郁、湿郁、痰郁、食郁、血郁、火郁及寒凝、冰伏等因药误所致郁结不开之证。
  
  朱良春先生应用益母草经验举隅
  
  益母草味辛微苦,性微寒,入心、肝二经,长于活血祛瘀,为妇女经事不凋、产后瘀阻腹痛诸疾之要药。其子名茺蔚子,又名小胡麻、三角胡麻,主治略同,尤擅解郁平肝、活血祛风之长。至于两者区别,李东垣谓“根茎花叶专于行,子则行中有补也”。朱老则认为:“二味活血祛瘀之功近似,若论利水,则益母草为胜。”
  
  (1)消风止痒
  
  《本经》早有“瘾疹痒,可作浴汤”的记载,内服之功亦相近似。朱老认为:“益母草的消风止痒作用,全在其能人血行血,盖血活风自散也。”风疹之疾,初起当侧重宣肺,盖肺主皮毛,肺气开,风气去,痒遂止耳。若久发营虚,风热相搏,郁结不解,则痒疹此起彼伏。顽固者痦癳硬结难消,令人奇痒难忍,甚或心烦不寐。此时当宗“久病多虚”、“久病多瘀”之旨,以营虚为本,以瘀热不散、风气不去为标,采用养营、活血、清风之品,方可奏功。朱老恒以四物汤为主方(重用生地至30克),伍人益母草、紫草、红花、白鲜皮、白蒺藜、徐长卿等,奏效较捷。
  
  [病案举例]
  
  一王姓女,34岁,痒疹已起二月余,曾经强的松、扑尔敏等治疗,尚可控制,但停药复作,又服祛风止痒之中药多剂,收效不著。就诊时痦瘟布于周身,其色或白或赤,并可见多处搔破之指痕,每逢外出吹风则疹出尤多。
  
  脉浮弦,苔薄。此因久发体虚,卫外不固,兼之营中郁热未清,风邪留着。亟宜益气固表,活血消风。乃予:
  
  生黄芪20克,防风6克,生地30克,当归、赤芍各10克,川芎5克,益母草、稀莶草、徐长卿各15克。
  
  连进5剂,瘙痒锐减,疹块渐消。继服10剂,顽疾得瘥。
  
  (2)平肝降压
  
  益母草之降压作用,已为现代药理实验所证实,但决非泛泛使用,它主要适用于肝阳偏亢之高血压症。《杂病证治新义》之“天麻钩藤饮”(天麻、钩藤、生石决明、山栀、黄芩、川牛膝、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、朱茯神)有乎肝阳、降血压之作用。分析此方,除用潜阳、泻火、平肝诸晶外,尤妙用牛膝、益母草之活血和血、降逆下行,使肝木柔顺,妄动之风阳得以戢敛,其“新义”殆在于斯。朱老指出:“益母草有显著的清肝降逆作用,对产后高血压症尤验,但用量必须增至60克,药效始宏。”当肝阳肆虐,化风上翔,出现血压增高、头晕肢麻时,或久病夹有痰湿、瘀血,伴见面浮肢肿、身痛拘急者,均可适用。朱老曾制“益母降压汤”,药用益母草60克、杜仲12克、桑寄生20克、甘草5克。头痛甚者加夏枯草、生白芍各12克,钩藤20克,生牡蛎30克;阴伤较著者加女贞子12克,川石斛、大生地各15克。
  
  [病案举例1
  
  一周姓女,93岁,夙患高血压,长期服用降压片。今测血压为23.7/14.1千帕(178/106毫米汞柱),经常头晕且胀,肢麻身痛。近半月来,又增腹中隐痛,腹泻、日三四行,更觉疲乏难支。脉弦劲,苔薄。缘风阳偏亢,脾土受戢。治予潜阳熄风,抑木安中。药用:
  
  益母草、生牡蛎(先煎)各30克,桑寄生、钩藤各20克(后下),白芍12克,乌梅肉6克,木瓜10克,甘草5克。
  
  连进8剂。血压下降至20/11.7千帕(150/88毫米汞柱),腹泻已止。仍从原方出入,调理而安。
  
  (3)利水消肿
  
  用益母草利水消肿,必须大剂量。曾验证:若每日用30~45克时,利尿作用尚不明显,用至60~120克时(儿童酌减),始见佳效。鉴于其具有活血、利水之双重作用,故对于水、血同病,或血瘀水阻所致之肿胀,堪称的对之佳晶。应用概况是:
  
  ①用于肝硬化腹水:此症与肝脾肾关系最为密切,乃气血水相因为患,其病位在肝,恒多“瘀积化水”之候。朱老治疗腹大如鼓、腹壁青筋显露之鼓胀,在辨证论治的前提下,恒以益母草120克(煎汤代水煎药)加入辨证方药中,常可减缓胀势,消退腹水。
  
  ②用于急、慢性肾炎:急性肾炎多系外感风邪水湿,或疮疡湿毒内攻等,致使肺脾肾三脏功能失调,水湿泛溢肌肤而成。益母草除能利水外,尚可清热解毒,《新修本草》载:“能消恶毒疔肿、乳痈丹游等毒”,不失为治疗急性肾炎之要药。常用处方:益母草90克,泽兰叶、白槿花各15克,生甘草5克。风邪未罢,肺气不宣加生麻黄5克;内热较甚加生大黄5克、生黄柏10克;气血虚弱加当归10克、生黄芪15克。至于慢性肾炎,则要从久病肾气亏虚,络脉瘀滞,以致气化不行,水湿潴留着眼,补肾、活血兼进,藉以扩张肾脏血管,提高肾脏血流量和增强肾小管排泄功能。常在组方时选加益母草。
  
  用于其他原因之水肿。临床可见一种浮肿,尿常规检查无异常发现,一般肿势不剧,以面部和下肢较为明显,常伴见面色少华、头晕乏力等症状。朱老认为,此种浮肿基因于气血亏虚,肝脾失和。盖气虚则鼓荡无力,血涩运迟,络脉瘀滞,以致水湿留着。故此类浮肿,乃虚中夹瘀之候也。朱老习用生黄芪(30克)与益母草(60克)相伍,以扶正气、化瘀滞、行水湿。配合茯苓、白术健脾,当归、白芍养肝;天仙藤、木瓜舒筋化湿,收效较著。
  
  [朱步先整理]
  
  岳美中谈黄芪的运用
  
  黄芪是当今应用最广泛的一种补药,因为它应用最广泛,所以有的人在临床上应用得漫无标准,超出了它的应用范围,不能发挥黄芪本来的长处。现在我根据古代翔实可信的文献记载,结合临床实践,归纳其适应症,非敢云必当,不过是启其端绪,愿与大家共同商讨,因为中医学术蕴藏实多,极待发掘,提出黄芪的应用问题供参考。
  
  黄芪的应用:
  
  (一)治疗慢性衰弱症:在张仲景《伤寒论》中从没有用过黄芪,这一个问题,已很久没有得到解决。要说仲景不用黄芪?何以《金匮要略》中凡七见,而在《伤寒论》虽属三阴症,亦绝对不用?这必有它的理由,后来读邹澍的《本经疏证》,谓《伤寒论》绝不用黄芪,假如汗出亡阳,一用黄芪,也是“闭门逐贼”。所谓“闭门逐贼,是以实表说黄芪,亦未能详尽其理。自后反复研究《伤寒论》、《金匮要略》,发现仲景在《伤寒论》则绝不用黄芪,在《金匮要略》则罕用四逆,《金匮要略》治虚寒证,除《呕吐哕下利病篇》治急遽性呕吐及下利病两用四逆汤外,则概不使用。是因为黄芪必须多服久服,才能有效,不像附子干姜,才下咽则其效立显呢?到现在还未敢妄下断语。可是就仲景的用药趋向上看,可以肯定说,黄芪对于急性衰弱病,绝无像附子那种救亡于顷刻剽悍捷疾的力量,而对衰弱性病则有它一定的疗效。
  
  (二)治衰弱性肌表病:《金匮要略》中用黄芪的七方,除黄芪建中汤治里虚外,其余六方,如黄芪桂枝五物汤、防己黄芪汤,防己茯苓汤,乌头汤,黄芪芍药桂枝苦酒汤、桂枝加黄芪汤等,皆治肌表水湿之证,且黄芪建中汤主治“虚劳里急诸不足”,而“虚劳里急”,小建中汤也有主治之文,则黄芪是主治“诸不足者”,颇为明显。又仲景治虚劳方首推薯蓣丸,而方中并无黄芪,足证黄芪非专治里虚之品。日人吉益东洞《药征》谓:“黄芪,主治肌表之水也”,可以说他看到了仲景用黄芪的诀窍,但专谓主治肌表之水,我认为尚有一间未达。就《金匮要略》用黄芪论之,黄芪五物汤所治之“血痹”,不一定有水;黄芪建中汤所治之“诸不足”,也不一定有水,而桂枝加黄芪汤所治之黄疸,更不一定有水。可是这三个方虽不必治水,确系治肌表之不足者。再以黄芪治自汗盗汗证之,它能治自汗盗汗是治表虚,绝非治水。邹澍解释说,防己茯苓汤中用黄芪“以是知黄芪非止汗者,特能引营卫中气,营卫中气行,邪气遂无以干,则汗自止耳”。盖黄芪治肌表衰弱,是从仲景用黄芪诸方归纳出来的。肌表组织之能力恢复,则停水自去,汗出止,水去汗止,是其结果,并非其因,东洞谓主治肌表之水,乃倒果为因,未能说明黄芪真实功用。观《神农本草经》黄芪主治大风,《金匮·血痹篇》黄芪五物汤主治外症身体不仁如风痹状。结合中医之言风,及风痹之用黄芪,实开后人以黄芪治瘫痪之成法。《千金翼方·中风篇》之大八风汤,主治毒风顽痹,手足不遂,身体偏枯,半身不遂不仁;又三黄汤主治中风手足拘挛,百节疼痛,又黄芪酒主治偏枯,黄芪酒主治八风十二痹,皆是黄芪治瘫痪之明证。黄芪之于神经系统疾患之瘫痪麻木、肌肉消削等确有效,且大症必须从数钱至数两,为一日量,持久服之,其效乃显。
  
  (三)治中气下陷:中气二字始见于《灵枢·营卫生会篇》及《灵枢·口问篇》,《营卫生会篇》曰:“上焦出于胃上口,并咽以上,贯膈,并咽,而布胸中”,腹肠为脾胃所司,苦泄与鸣,中气下陷,亦即脾胃之下陷。《素问·太阴阳明篇》曰:“今脾病不能为胃行其津液,四肢不得禀水谷气,气日以衰,脉道不利,筋骨肌肉,皆无气以主,故不用焉。”是水谷之气生于脾,可称脾气,亦即中气。常见人因饥饱劳逸过度,以致发生体倦盗汗,言语无力,食少无味,微热心烦,脉虚大等症。其原因多系脾胃内伤,谷气不胜,中气虚馁,体力为之不足。后人解谷气为五谷之精气,通会于肌腠之元真,脾胃之所主。李东垣作《脾胃论》,以治当时现实常见病症,甚有功于世。其中创制之补中益气汤,能补中气,亦即是能补脾胃之气,通会肌腠之元真,以之治饥饱劳役,脾阳下陷,气怯神疲之疾患及疟久脾虚,清气不升,寒热不止者,每有显效。但补中益气汤之补脾胃的虚馁,乃方中参术的职事,黄芪是负鼓荡谷气以充肌表力量之职责者,东垣谓内伤者,上焦阳气下陷为虚热,非黄芪不可。然则补中益气汤之应用黄芪,仍未出仲景用黄芪之范畴,不过在视于方剂的组织法度与配伍品味如何,而随时发挥其振起肌表衰弱的能力罢了。有的人提出治虚损膀胱有热尿血不止者,于蒲黄丸中,用黄芪固下焦之卫,认为这样地黄麦冬始得合而奏清热之功,并借其升阳以达表,而水府之热,遂以投清热而除,这是善于组织与配伍的,后人于补中益气汤中加知母、黄柏,以治清阳下陷之尿血;加赤石脂,以治气虚之慢性脱肛,加龙骨、牡蛎、茜草,海螵蛸,以治脾气下陷之带浊症,都有效验。中气下陷的患者,常有小腹重坠感,在劳作时更显,且同时表现呼吸短促,这时投以补中益气汤或张锡纯之升陷汤(是根据东垣补中益气汤所制出的,方为黄芪、升麻、柴胡、桔梗、山萸肉、党参等)颇有捷效。
  
  (四)治痈疽久败疮:《神农本草经》载:“黄芪,味甘微温,主痈疽久败疮,排脓止痛,大风,癞疾,五痔,鼠瘘。”张寿颐曰:“黄芪为固表主药,甘温之性,专走肌肉皮肤……张隐庵谓痈疽日久,正气衰微,故为久败……溃久元虚,或虚寒之体,可以四君,六君、保元,归脾等方,随宜择用。”此外,有谓黄芪用于肾炎,可以消除尿蛋白,用于消渴症(糖尿病),可调节新陈代谢。
  
  黄芪的禁忌:阴虚身热者勿用。表实有热,积滞痞满者忌。上焦热甚,下焦虚寒,及病人多怒,肝气不和,痘疹血分热甚者,均忌。朱丹溪说:“黄芪补元气,肥自而多汗者为宜,若面黑形实而瘦者服之,令人胸满,宜以三拗汤泻之”。胸满用陈皮亦可解,在黄芪方剂中佐以陈皮,可免胀满之弊。
  
  名医蔡小荪蒲黄使用经验
  
  沪上名医蔡小荪临诊运用蒲黄治疗妇科诸种血症,有其独到见解。兹将蔡师经验作一简述,冀飨同道,启迪后学。
  
  蒲黄,味甘、性平,入肝,心包经。具有活血化瘀,收敛止血之功。说明蒲黄既有止血作用,又有活血化瘀之效。《大明本草》曰:“破血消肿者,生用之;补血止血者,须炒用。”因此流传迄今,一般认为蒲黄生用性滑,行血消肿;炒黑性涩,功专止血。然蔡师尤推重生蒲黄。他认为炭剂是治疗月经过多的常用之品,在炮制方面必须存性,若成焦炭,难免折损药效。从临床实践来看。生蒲黄的止血作用胜于蒲黄炭。据动物实验报道:生蒲黄对不同动物的离体子宫平滑肌,均有使其收缩或增强其紧张的作用,因而具有较强的祛瘀止血功效。
  
  蔡师临诊遣药每喜精简。主张药量不必过大,既要避免杯水车薪,又不能药过病所。唯蒲黄一药,用量灵活多变。处方时少则10克,多则可达60克。随症斟酌,常据病情轻重缓急,使其恰到好处。一般化瘀止痛,经量少而不畅者用10~12克;经量中而带血块者用12~15克;量剧如注,块下且大者用30~60克。他指出:蒲黄一物而能多用,除其独特功能之外,实赖医者在临床上善于掌握运用!剂量轻重不同,则功效大殊。只有辨证正确,用量、配伍得当。庶可获得预期效果。
  
  血瘀经痛活血为治
  
  蔡师遣方用药精良。治痛经,蒲黄用量不必过重,用以化瘀去实,谓:“女子经血虽以血为主,然其盛羸行止无不由乎气。气为血帅,血为气母,气血不可须臾相离。若气血失调,运行不畅,即可造成不通则痛。”然痛经一症又以气滞血瘀为多见。蔡师认为蒲黄一药专入血分,以清香之气兼行气血,气血顺行则冲任调达,瘀去痛解。辨治要点:经行不畅,腹痛拒按,下块后较舒为特征。临床常见于内膜异位、膜样痛经等。一般在经前3天预先服用,使瘀块不易形成而排出畅通,效果方显。过晚服用,则瘀血既成,难收预期功效。
  
  如治一内膜异位症患者,年龄47岁,已婚,1994年10月3日初诊:曾育2胎,流产4次,末次月经9月7日。既往经期尚准,每行始则量少微黑,第4天起色鲜有块不大,少腹进行性剧痛,每翻滚难忍,甚则昏厥,常需急诊。妇检右侧卵巢囊肿,似乒乓球大小,子宫后穹窿有数个黄豆样结节。诊断为子宫内膜异位症。刻下乳房作胀,烦躁易怒,脉细弦,苔薄微腻,舌质紫暗。证属肝郁气滞,宿瘀内结。经期将临,姑先疏肝理气,化瘀散结定痛。处方:生蒲黄10克、五灵脂10克、当归10克、丹参6克、川芎4.5克、川牛膝10克、制香附10克、延胡索10克、制没药6克、血竭3克,5剂。药后3天经行。腹痛小瘥、经量较畅。原剧痛时需注止痛针剂并卧床休息。此次腹痈已能忍受且一天即缓。以后每月经前3天预服该方5剂,调治4月,经痛逐月减轻而至消失,量亦正常。B超复查卵巢囊肿缩小,后穹窿结节消除。
  
  又有少数内膜异位症患者,经行腹痛剧烈,常伴有肛门跳痛,甚则大小便失禁之症状。蔡师谓:此为子宫肌痉挛引及泌尿系统功能紊乱所致。以解痉镇痛为治,常用生蒲黄20克配虫类药以解痉搜剔,每获良效。
  
  如治一中年妇女,42岁,已婚,1993年1月16日初诊:生育1胎,流产2次,末次月经1992年12月18日。平素经期尚准,经量中偏多,色暗有块,临行则少腹痛掣及肛门。近月来痛剧如刀绞,伴有小便失禁。妇检子宫后壁有结节,B超显示左卵巢囊肿3.5×3.2×4cm,诊断为内膜异位症。脉细弦,苔薄质偏暗,证属瘀血内阻,拟化瘀活血,解痉镇痛。方拟:生蒲黄20克、全蝎4克、延胡索12克、制没药10克、制香附10克、怀牛膝10克、五灵脂10克、淡吴萸3克、花蕊石12克,5剂。投药4帖,1月20日经行,量中较畅,腹痛显瘥;肛门掣痛未作。如此经前预先调治,半年而告愈。B超复查卵巢囊肿消失,结节亦除。
  
  血虚夹瘀通涩并用
  
  血虚兼有瘀血阻滞胞宫之证,蔡师喜选用生蒲黄与阿胶珠配伍,蒲黄用量一般在15~20克左右,阿胶10克烊冲。如临床常见产后恶露不绝一证,他认为产后恶露排出较畅,一般2至3周即可净止,如排出过多,或逾期不止,色淡红,质稀夹有小血块,为子宫复旧不全。生蒲黄除能缩宫止血,祛瘀生新,促使瘀血排出外,亦能止血定痛,对宫缩不良、腹痛阵阵的瘀血性恶露不绝等,有良好治疗作用。阿胶,甘平,入肺、肝、肾三经,具有补血止血之功效,对一切失血之症均可奏效。据现代医学药理分析,阿胶有加速血中红细胞及血红蛋白生长的作用。阿胶与生蒲黄相配,止血而不留瘀,补血而不滋腻,寓涩于养,动静结合,配伍巧妙,瘀去宫宁,血自归经,临床运用每能应予取效。
  
  如治一位新产妇女,1993年8月15日初诊:主诉产后35天恶露未净,日前出现血量增多,色淡红有小血块,小腹阵痛,头晕乏力,腰背酸楚,面色少华,血红蛋白7克,脉细苔薄腻质淡边有齿印。证属气血两亏,瘀阻胞宫。拟补血止血,祛瘀生新。方拟:生蒲黄20克、阿胶珠10克(烊冲)、炒潞党参12克、炒当归10克、仙鹤草10克、益母草12克、川断肉10克、桑寄生12克,2剂。药后腹痛消失,下块较多,恶露显减未止,续服2剂净止。
  
  血瘀崩漏通因通用
  
  蒲黄长于活血化瘀,尤善通利血脉,故有止血固崩之功。临床上由于瘀血引起的崩漏屡见不鲜。缘瘀滞未去,则新血不能归经,导致出血不止,或量多如注有块。本着通因通用的原则,蔡师常重用蒲黄,其用量可达30~60克,化瘀止血,寓通于涩。
  
  如治李某,初诊94年9月22日,曾生育1胎,人流2次。1994年6月因卵巢囊肿作过剥离术,术后小腹隐痛。出院后于7月22日月经来潮,淋漓不止。8月28日经刮宫后血仅止10余日,又突然流血不止。量多如注,有块且大。刻下小腹疼痛拒按,块下时略瘥。心悸气短,自汗头晕,精神疲倦。舌边紫黯有齿印,苔薄白,脉沉细弦。证属气虚夹瘀,胞络受阻。治拟活血化瘀,佐以扶正之品。处方:生蒲黄50克、花蕊石20克、炒当归10克、丹参6克、熟军炭10克、炒党参15克、震灵丹12克(另吞)、炮姜炭3克、血竭3克,3剂。9月25日复诊,块下更多,腹痛胀消失。再拟上法3剂后血块消失,经血自止。3月后门诊随访,崩漏未见反复。蔡师分析:此病人瘀象显然。恶血不去,血不归经,徒止何益!故予化瘀而崩止。
  
  颜德馨擅用升麻治杂证
  
  升麻气甘味苦,性微寒,功擅升阳解毒。颜德馨教授在临床中常用升麻调畅气机,治疗多种疑难病证。颜老认为,升麻的作用与剂量大小有密切关系,9克以下升举阳气,15克以上则清热解毒,现将颜老经验整理如下。
  
  升清泄浊治泛恶
  
  脾宜升则健,胃宜降则和,脾胃同居中州,是气机升降的枢纽,脾气升浮而胃气和降,则行生化之令;脾胃失和,则清气不得宣发,浊气失于和降,易发呕恶、腹胀、泄泻等证。先贤李东垣倡“升清降浊”之说,创立升阳益胃汤、清暑益气汤诸方,颜老对此颇为推崇并有发挥,临床习用升麻、配伍苍术调理脾胃气机。《本草经》谓升麻“辟瘟疫瘴气邪气,中恶腹痛”,取其轻清,以升脾气,佐以苍术味苦燥湿,以降胃气,一升一降,升清降浊,治疗泛恶屡有良效,若湿热中阻者,则佐以左金丸、温胆汤;寒湿内盛者,则合以玉枢丹、旋覆代赭汤。
  
  益气升阳止眩晕
  
  眩晕多因清阳不升。颜老临床习用升阳益气法治之,以升麻为君药、配伍黄芪。《药鉴》谓升麻“盖阳气下陷者,可升提之,若元气不足者,升之则下益虚,而元气益不足矣”,升麻气味俱薄,轻清上扬,最能引导清阳上升于头,配以黄芪补益元气,则功擅升阳益气,升阳而不伤气,益气而不壅滞。临床每取益气聪明汤、补中益气汤、清暑益气汤化裁,并佐以川芎、红花、葛根、丹参等活血化瘀之品,气血双治,则效果更佳。
  
  活血消斑化肌衄
  
  升麻为气分药,兼入血分,功擅凉血化瘀,为斑疹良药,如《本草纲目》谓升麻“消斑疹,行瘀血”。斑疹布于胸腹,或发于四肢,不高出肌肤,与血液病紫癜的表现颇为相似。《温疫论》谓:“邪留血分,里气壅闭,则伏不得外透而为斑。”认为斑的形成与血热、血瘀相关,升麻治此最为适宜。若与清热活血的虎杖相须使用,凉血以消斑,祛瘀以生新,用于治疗血小板减少性紫癜,多有效验。临床每与桃红四物汤合用,有相得益彰之功。
  
  清热解毒疗口疮
  
  升麻性凉,归阳明经,善清胃热,主治口疮,如《本草经》谓其能治“诸毒喉痛口疮”,王好古则誉升麻“为疮家圣药”。升麻生用有凉血解毒之功,炒用则有升提阳气之效。颜老临床习以生升麻代犀角,泛治热毒诸证,颇有疗效。可取升麻与石膏相配,专入阳明,清胃解毒,主治口疮的复发不已,口干口臭,大便燥结,舌苔黄腻等属胃热内蕴者。实火者,多合以玉女煎,虚火者,则入养胃汤,辨证论治,奏效更捷。
  
  升阳举陷强机能
  
  “陷者举之”,升麻有升阳举陷之功,颜老最初将其用于治疗胃下垂、子宫脱垂、声带下坠等脏器下陷的病症,均有较好的效果。其后,颜老从中得到启发,血液中有形成分低于正常标准也应属于下陷的范畴,于是将升麻试用于治疗如红细胞、白细胞及血小板减少、粒细胞缺乏等血液病症,收到不错的疗效。由此推测升麻可能有增强机体功能的作用,将其扩展到治疗抑郁症、疲劳综合征、阳痿等功能低下的病症,均取得了满意的效果。
  
  作者:闲在居士

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